|
Naam en voorletters :
M / V :
Post adres prive :
(voor toezenden uitnodiging)
Postcode en woonplaats :
Ziekenhuis / Bedrijf :
Adres / Postbus :
Postcode en plaats :
Functie :
Rechtstreeks telefoonnummer :
LOI diploma MSMH sinds:
ROC opleiding sinds:
Dieetwensen :
Wenst in te schrijven voor de cursus d.d.:
Eventuele tweede keus d.d. :
Verklaart hierbij na ontvangst van de factuur het verschuldigde bedrag a Euro
615,30 (inclusief 19 % BTW a Euro
98,24) over te maken op ING bank rek. 63.60.854, t.n.v. MediThema te
Zoetermeer.
Na binnenkomst van uw
betaling ontvangt u twee weken voor aanvang van de cursus een schriftelijke
uitnodiging.
Handtekening: |
|
|
